ご予約

  • お名前※
  • フリガナ※
  • 電話番号※
  • メールアドレス※
  • メールアドレス(確認)※
  • どうなさいましたか?
    (複数選択可)
     検診・検査希望 歯石をとってほしい 予防処置フッ素塗布をしてほしい 歯を白くしたい、きれいにしたい 歯並びが気になる インプラントに興味がある 歯、歯肉が痛い 虫歯をなおしたい 歯がグラグラする 歯肉がはれた 歯肉から血が出る 口臭が気になる 歯がないところをなおしたい かぶせ物つめ物がとれた 入れ歯を作りたい 入れ歯がこわれた その他
  • ご予約希望日時※
  • ご要望・その他を選択
    した方は記入ください

下記からのお申込にて仮予約となり、医院からの予約確認連絡の後、ご予約が確定いたします。
なお、本日から3日以内のご予約や、お急ぎの方はお電話にてご予約を承っております。
お気軽にお問い合わせください。 電話番号 075-981-6874
フォーム送信後3日以上経っても、当院から連絡がない場合、回線エラーの可能性があります。
その場合、申し訳ありませんが、再度ご入力いただくか、お電話にてご連絡ください。
ご同意いただける場合はチェックを入れて、下の送信ボタンをお押し下さい。
 同意する

数分で自動返信メールが返信されます。
その後、2日以内に当院より、メールもしくはお電話にてご連絡させていただきます。
フォーム送信後2日以上経っても、当院から連絡がない場合、回線エラーの可能性があります。
その場合、申し訳ありませんが、再度ご入力いただくか、お電話にてご連絡ください。

~ 当医院の個人情報取り扱いについて ~

あゆみ歯科クリニックは、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。 また、 利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

 

※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。